Propouštěcí zprávaPropouštěcí zpráva z lůžkového zařízení (lékařská)
Datum vytvoření: 7.10.2022 v 08:15 | Verze: 1
| Pohlaví | Žena |
| Rodné příjmení | Rozená |
| Datum narození | xx.xx.1935 |
| Místo narození |
Žilina |
| Číslo pojištěnce | 9999999999 |
| Zdravotní pojišťovna | Všeobecná zdravotní pojišťovna (111) |
| Stav | vdaná |
| Státní občanství | Slovensko |
| Komunikační jazyky | čeština slovenština, preferovaný |
| Tel (domů) | +420 216 200 100 |
| Mobil | +420 603 200 100 |
| email@provider.cz |
Adresa:
Ulice 13a
150 00 Praha 5
JUDr. Eliáš Example
Ulice 1234
516 00 Město
Mobil +420 600 000 111
Tel (domů) +420 222 222 222
Tel (práce) +420 333 333 333
Příkladná nemocnice
Rovná 345
550 00 Malá Obec, Středočeský kraj
Tel +420 613 111 222 0
Fax +420 201 201 201
Číslo případu: Pn123456
Datum a čas přijetí: 30.3.2022, 10:46
Datum a čas propuštění: 17.4.2022, 12:00
Kontaktní osoba:
Prof. Jan Voštěp
Tel (práce) +420 212 444 555
Alergie, intolerance a varování:
- Alergie na léky: Penicilin
- Trvalá antikoagulační léčba při permanentní fibrilaci síní, po vysazení přechodná hemiparéza
- Opakované ztráty krve stolicí
Toto je vzorová propouštěcí zpráva obsahující fiktivní informace, které nereprezentují žádný reálný případ. Zpráva ilustruje základní technické možnosti návrhu.
Důvod přijetí
Průběh hospitalizace
Diagnostický souhrn
| Diagnóza / Problém | Datum od | Datum do | Kategorie | Kód |
|---|---|---|---|---|
| Anemie recidivující ztrátová hyposideremická z angiektázií ve vzestupném tračníku | 30.07.2016 | Hlavní | D50.0 | |
| Transitorní ischemická ataka | 11.05.2021 | Komplikace | G45.9 | |
| Frustní levostranná hemiparéza | 12.05.2021 | Komplikace | G83.9 | |
| Permanentní fibrilace síní | Vedlejší | I48.1 | ||
| Amiodaronová hypotyreóza | Vedlejší | E03.2 Y52.2 | ||
| Transitorní ischemická ataka s přechodnou levostrannou hemiplegií | 19.03.2018 | Vedlejší | G45.9 | |
| Postmenopauzální osteoporóza, stabilní nález | 2018 | Vedlejší | M81.0 | |
| Katarakta bilat., vitreomakulární trakční syndrom. | 06.2017 | Vedlejší | H25.9 | |
| Vitreomakulární trakční syndrom. | 06.2017 | Vedlejší | H33.4 | |
| Varixy dolních končetin | 2014 | Vedlejší | I83.9 | |
| Izolovaná hypercholesterolemie | Vedlejší | E78.0 | ||
| Presbyacusis bilat. | Vedlejší | H91.1 |
Výkony (operace a další významné výkony)
| Datum provedení | Popis | Komplikace |
|---|---|---|
| 16.3.2022 | Koloskopické ošetření angiektazií v pravém tračníku argonovou plazmakoagulací | - |
Zdravotní pomůcky a implantáty
Žádné implantáty či zdravotní pomůcky
Další významná léčba
Nedodané výsledky
Klinické shrnutí
87letá pacientka dlouhodobě vyžadovala parenterální substituci železem i opakované transfuze erytrocytů při antikoagulační léčbě, možných ztrátách z polypu lienální flexury a stentu v pravém ureteru pro stenózu. Počátkem března 2018 však zjištěn pokles Hb o téměř 40 g/l za necelé 3 týdny, proto přijata na naše pracoviště ke krevním převodům a vyšetření etiologie ztrát.
Gastrofibroskopie bez průkazu krvácení, při koloskopii krev v tračníku, ale zdroj nenalezen, předpokládán v tenkém střevu.
Na základě kapslové enteroskopie 9.4.2021 provedena ve FN ## dvoubalónová enteroskopie – bez přínosu, stejně tak opakovaná kapslová enteroskopie. Koncem dubna krvácení ustalo, hemoglobin se až na výjimky držel nad 100 g/l. Nyní plánovaně přijata k provedení endoskopického vyšetření terminálního ilea cestou koloskopie, které provedeno dnes v ## a překvapivě zjištěny angiektázie ve vzestupném tračníku. Po vysazení antikoagulační léčby však došlo k transitorní ischemické atace a následně k frustní levostranné hemiparéze, která však odezněla během převozu k CT mozku. Proto zajištěna heparinem a převedena na nejnižší ještě účinnou dávku přímého antikoagulanci. Při koloskopickém vyšetření překvapivě zjištěny angiektázie ve vzestupném tračníku, které při původní, akutně provedené koloskopii byly zřejmě překryty krví. Ošetření argonovou plazmakoagulací bez komplikací, před dimisí podáno i.v. železo.Stav při propuštění
Objektivní nález
Funkční stav
Doporučení
Sociální a zdravotní opatření po propuštění
Režimová a stravovací opatření
Souhrn medikace
| Kategorie | Léčivý přípravek | Frekvence podání | Dávkování | Poznámka |
|---|---|---|---|---|
| Ukončená | Pradaxa 110 mg | 2 x denně | 1 tbl | |
| Změněná | žádná | |||
| Nová | Eliquis 2,5 mg | 2 x denně | 1 tbl | |
| Pokračující | Euthyrox 75 ug | denně | 1-0-0-0 | |
| Fludrokortizon tbl. | denně | 1/4-1/4-0-0 | ||
| Digoxin tbl. 0,125 mg | denně | 1-0-0-0 | ||
| Calcichew D3 tbl | denně | 0-0-1-0 | ||
| Cilkanol tbl. | denně | 1-0-1-0 | ||
| Ascorutin tbl. | denně | 1-0-1-0 |
Další doporučený postup
Termíny kontrolních vyšetření
Kontrola na interní ambulanci (po předchozí telefonické domluvě na tel. +420 123 456)Anamnéza
Osobní
Předchozí onemocnění
| Diagnóza / Problém | Datum od | Datum do | Dosavadní terapie | Klinický stav |
|---|---|---|---|---|
| Permanentní fibrilace síní | antikoagulační terapie dabigatranem a rate-control digoxinem od 11/2011; paroxysmální fibrilace poprvé zachycena cca v 55 letech, nejprve léčena propafenonem, následně amiodaronem + beta-blokátory (ty však hned vysazeny pro sklon k hypotenzi), zkoušeno i podávání dronedaronu. Negativní koronarografie v r. 2000. | Aktivní | ||
| Amiodaronová hypothyreóza | Substituční terapie Euthyroxem | Aktivní | ||
| Opakované stavy slabosti při hypotenzi | od 11/2011 léčena malými dávkami mineralokortikoidů | |||
| Izolovaná hypercholesterolémie | asi v 55 letech | v minulosti hypolipidemická léčba, poté při uspokojivých hodnotách bez léčby. | Neaktivní | |
| Percepční nedoslýchavost | dispenzarizována na ORL ambulanci MUDr. XXX YYYY | Aktivní | ||
| Varixy dolních končetin | již řadu let | t.č. bez obtíží, užívá kompresní punčochy a venotonika (Detralex) | Neaktivní | |
| Postmenopauzální osteoporóza | 2000 | Stabilní nález. Dispenzarizována v ###, vysoké riziko zlomenin, původně antiosteoresorpční léčba risedronátem, poté vysazena vzhledem k relativní kontraindikaci p.o. aminobisfosfonátu; dále denosumabem bez komplikací. DXA 10/2017: kostní denzita je v pásmu osteoporózy. | Neaktivní | |
| Katarakta oboustranná | 06.2017 | operace pr. oka 2010, vitreomakulární trakční sy bilat. vpravo operace (zadní kapsulektomie 6/2017) | Neaktivní | |
| Recidivující anemie | 2013 | opakovaně koloskopie (2014 polyp v lienální flexuře – endoskopicky odstraněn, poté úprava krevního obrazu; 2015 drobný vřed na protilehlé Bauhinské chlopni s prokrvácenou spodinou; 4/2016 recidiva polypu c. transversum (cca 6x4 mm). Trvale substituce Fe i.v. | Neaktivní | |
| Hydronefroza l.dx. s přechodnou afunkcí pravé ledviny | 2017 | zjištěna náhodně 2017, při ascendentní ureteropyelografii zjištěna táhlá relativní striktura močovodu v úrovní SI skloubení | Neaktivní | |
| Zlomenina humerus vlevo | Neaktivní |
Významné výkony
| Datum výkonu | Výkon | Důvod |
|---|---|---|
| 09.2020 | Zavedení stentu do pravého ureteru | Hydronefroza l.dx. s přechodnou afunkcí pravé ledviny |
Zdravotní pomůcky a implantáty
| Datum od | Datum do | Popis | Lokalizace |
|---|---|---|---|
| 09.2020 | Ureterální stent | Pravý močovod |
Očkování
| Datum vakcinace | Popis |
|---|---|
| 10.2020 | Proti chřipce |
Rodinná
Sociální
Stav při přijetí
Objektivní nález
Funkční stav
Vybrané nálezy
Laboratorní vyšetření
| Název testu | Výsledek | Jednotka | Referenční meze | Hodnocení |
|---|---|---|---|---|
| Krevní obraz | ||||
| Leukocyty | 8,8 | 109/L | 4,0-10,0 | * |
| Erytrocyty | 3,47 | 1012/L | 3,80-5,20 | - |
| Hemoglobin | 104 | g/L | 120-160 | -- |
| Erytrocyt (MCV, střední objem) | 93,4 | fL | 82,0-98,0 | * |
| Trombocyty | 229 | 109/L | 150-400 | * |
Obrazová vyšetření
Difúzní mozková atrofie středního stupně, bez známek ložiskové léze. Defekt okcipitální kosti paramediálně vpravo - dop. scintigrafické vyšetření.
Ostatní vyšetření
rektum, sigma, descendens – normální, transverzum několik angiaktázií v orální části, 2 drobné polypy vel. 4 mm – odebrána biopsie, ascendens – několik angiektázií, cékum normální, ileocékalní chlopeň a terminální ileum – nelze intubovat Totální koloskopie s ošetřením angiodysplazií v pravém tračníku argonovou plazmakoagulací: provedena argonová plazmakoagulace 4 drobných angiektázií v transverzu a 3 v ascendens.
Konzilia
subj. bolest 0/10 NRS, zhoršování sluchu, obj. OM bilat zvukovody klidné, bubínky celistvé, šedé, bez retrakcí, středouší vzdušná audio bilat perc. nedoslýchavost 40-40-40-50-55-60-70 dB, tympano nízké A bilat. Dg. presbyacusis bilat
V případě dotazů kontaktujte:Technická kontaktní osoba pro tento dokument
MUDr. Jan Pudr
Tel (práce) +420 613 345 344
MUDr. Jan Pudr
Tel (práce) +420 613 345 344
Příkladná nemocnice - interní oddělení
Rovná 345
550 00 Malá Obec, Středočeský kraj
Tel +420 613 345 344
Fax +420 613 345 346
Prof. Dr. Jan Voštěp
Tel (práce) +420 613 834 534
Příkladná nemocnice - Interní oddělení
Rovná 345
123 00 Malá Obec, Středočeský kraj
Tel +420 613 345 344
Fax +420 613 345 346
Doporučení k hospitlalizaci
MUDr. Pavel Odeslal
Ordinace Dr. Odesilatele
Musterstraße 27/1/13
6020 Innsbruck
Tel 0512 1234567
Fax 0512 1234567 11
office@ordination-einweiser.at
http://www.ordination-einweiser.at
ME 12345678791
Klíčová slova (služby)
- Hospitalizační zdravotní péče
